Đơn xin cứu xét
Kính gửi UBND phường
Tôi là: (ghi rõ họ tên bằng chữ in hoa) ............................Nam/Nữ
Sinh ngày: ........./........../........... Dân tộc:.............. Quốc tịch: ...............
Chứng minh nhân dân (hoặc Hộ chiếu) số: .......... .... .... .... ...
Ngày cấp: .........../.... ..../. ...... Nơi cấp: ..................... ...... .... .... .... .... ..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ....................................
Tôi xin trình bày sự việc xin cứu xét như sau:............................
...